Expediente Sábana Continua
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Expediente: | Tratamiento:
I. Ficha de Identificación y Entrevista Demográfica
¿Fecha oficial de ingreso?
CURP del Paciente
RFC del Paciente
Estado Civil declarado
Último grado de Escolaridad
Ocupación principal
Grupo Sanguíneo
Derechohabiencia / Seguro
Domicilio Completo
Nombre y Teléfono de Emergencia
II. Cuestionario Clínico Psicológico
1. Motivo de Consulta y Problema Central
Motivo de Consulta referido por paciente o familia:
¿Cómo inició el problema o qué significado tiene?
Descripción Física y Comportamiento observable:
Antecedentes Legales / Obtención de dinero:
Evento detonante de inicio de consumo fuerte:
Pérdidas significativas a causa de la adicción:
2. Exploración y Diagnóstico Psicológico
Síntomas Clínicos identificados (Checklist):
Diagnóstico Oficial (CIE-10):
Diagnóstico Descriptivo / Manual:
Nivel de Dependencia:
Pronóstico de Recuperación:
3. Plan Psicoterapéutico
Objetivos Terapéuticos Generales:
Metas a Corto Plazo:
Metas a Mediano Plazo:
Metas a Largo Plazo:
III. Interrogatorio Médico y Psiquiátrico
1. Padecimiento y Exploración Médica
Padecimiento Actual y Evolución:
Medicamentos de ingreso:
Peso (kg) / Talla (m):
Tensión Arterial (T/A):
Antecedentes Patológicos (Alergias, Cirugías):
Enfermedades o Consumo en Familiares:
2. Evaluación Psiquiátrica
Lugar de Origen / Residencia:
Nivel Académico:
Antecedentes Personales (APNP y APP):
Antecedentes Heredo Familiares:
Motivo de Consulta Psiquiátrica:
Resumen del Interrogatorio:
Signos Vitales y Somatometría (Psiquiatría):
Exploración Física Psiquiátrica:
Examen Mental Psiquiátrico:
Estudios Auxiliares Previos:
3. Diagnósticos Oficiales y Plan Médico
Diagnóstico Médico (CIE-10 / Manual):
Diagnóstico Psiquiátrico (DSM-V / CIE-10):
Tratamiento Sugerido (Médico):
Plan de Tratamiento Psiquiátrico:
Pronóstico Psiquiátrico:
IV. Consejería en Adicciones y Test ASSIST
1. Valoración (Consejero)
Sustancia de Impacto Principal:
Edad de Inicio:
Patrón de Consumo:
Tratamientos Anteriores:
Consecuencias Negativas Reconocidas:
2. Resultados Exactos Prueba ASSIST (OMS)
3. Plan de Trabajo
Padrino / Madrina:
Grupo AA/NA:
Metas a Corto Plazo:
Conclusiones de Entrevista:
V. Pruebas Psicométricas Aplicadas
| Prueba Aplicada | Puntaje | Interpretación Automática |
|---|---|---|
| Ansiedad (Beck) | - | - |
| Depresión (Beck) | - | - |
| Psicosis (SCL-90) | - | - |
| Inteligencia (BARSIT) | - | - |
Satisfacción (1 a 10):
Perfil CEPER (Rasgos):
VI. Bitácoras Médicas y Psicológicas (Evolución)
Registro de Enfermería y Signos Vitales
| Fecha/Hora | Signos Vitales | Observación |
|---|
Notas de Evolución Médica
Notas de Evolución Psiquiátrica
Notas Psicológicas Individuales
Notas Familiares
Notas de Consejería
VII. DICTAMEN DE ALTA Y REINSERCIÓN SOCIAL
CALCULANDO VIABILIDAD...
Nota Final de Egreso Médico:
Nota Final de Egreso Psicológico:
Nota Final de Egreso de Consejería:
Recomendaciones Post-Tratamiento:
Total Sesiones Psic.
0
Promedio Rendimiento
0.0
Tareas Cumplidas
0%
Médico Tratante
Psiquiatría
Psicología Clínica
Consejero / Director